Segnalazioni


Fare di più non significa fare meglio
Il progetto di Slow Medicine per una medicina sobria, rispettosa e giusta

Alla luce di prescrizioni eccessive e non sempre giustificate di esami diagnostici e di trattamenti farmacologici e chirurgici, nel dicembre 2012 Slow Medicine ha lanciato in Italia il progetto “Fare di più non significa fare meglio”. L’iniziativa di questa rete di professionisti e cittadini che si riconosce in una medicina “sobria, rispettosa e giusta” nasce sull’esempio di Choosing Wisely (www.choosingwisely.com), un progetto promosso negli Stati Uniti da ABIM Foundation che coinvolge decine di società scientifiche con l’obiettivo di favorire un impiego appropriato e senza sprechi delle risorse in medicina. Il progetto di Slow Medicine ha lo scopo di migliorare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari attraverso la riduzione delle pratiche che, in base alle evidenze, sono inutili in quanto non apportano benefici ai pazienti. Slow Medicine ha invitato le più importanti Società scientifiche e Associazioni professionali italiane a definire ciascuna una lista di 5 pratiche mediche che, pur essendo molto comuni nella pratica clinica nel nostro Paese non apportano benefici significativi ai pazienti ma li espongono addirittura a un rischio per la salute.
 
Fare di più non significa fare meglio  www.slowmedicine.it
Radiazioni in pediatria
AIFM, SIP e SIRM alleate contro gli eccessi della diagnostica per immagini nei bambini

In Italia si eseguono ogni anno circa 40 milioni di esami radiodiagnostici, di cui oltre 4 milioni in età pediatrica. Per far fronte a un ricorso eccessivo - e spesso ingiustificato - della diagnostica mediante immagini nei bambini e negli adolescenti, l’Associazione Italiana di Fisica Medica (AIFM), la Società Italiana di Pediatria (SIP) e la Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) hanno lanciato nell’estate del 2015 il progetto “Radiazioni in pediatria”. Analogamente a PREP, in corso da oltre 5 anni, l’iniziativa delle tre società scientifiche ha l’intento di sensibilizzare i pediatri sull’impiego corretto delle procedure radiologiche, in particolare delle tomografie computerizzate, e sul rischio dell’esposizione cumulativa alle radiazioni nei bambini e negli adolescenti. Il progetto si svilupperà in due fasi: la prima ha l’obiettivo di migliorare la cultura della radioprotezione tra i pediatri e il personale sanitario mediante corsi di formazione e di aggiornamento, che coinvolgano anche le università, in materia di appropriatezza degli esami radiologici; la seconda fase prevede una campagna di comunicazione alle famiglie sull’impiego corretto delle indagini radiologiche. La necessità è urgente, come dimostrano le risposte a un questionario anonimo di 56 pediatri aderenti alla SIP: solo il 35% dei medici intervistati avrebbe competenze sufficienti per quanto riguarda la comunicazione alle famiglie e la conoscenza dei rischi associati all’impiego delle più comuni procedure radiodiagnostiche in età pediatrica; più della metà ha appreso nozioni di radioprotezione soltanto durante gli studi universitari o la specializzazione; il 91% è fortemente interessato ad approfondire la tematica.
 
  • Salerno S et al. Radiation risks knowledge in resident and fellow in paediatrics: a quaestionnaire survey. Italian Journal of Paediatrics 2015; 41: 21-27
Giustificazione e ottimizzazione, parole chiave della nuova Direttiva Euratom


La Direttiva Europea 2013/59/EURATOM, adottata dal Consiglio dell’Unione Europea il 5 dicembre  2013, stabilisce gli standard di sicurezza (BSS) per la protezione contro il rischio da esposizione a radiazioni ionizzanti alla luce delle nuove evidenze scientifiche. Gli aspetti più rilevanti della nuova direttiva riguardano la giustificazione delle procedure radiodiagnostiche, l’informazione al paziente, la determinazione delle dosi di esposizione nella diagnostica per immagini e la registrazione, l’uso dei livelli diagnostici di riferimento (Diagnostic Reference Level), l’impiego di strumenti per la misurazione della dose. Obiettivo primario è rafforzare il sistema di radioprotezione basato sul principio di giustificazione, ottimizzazione e limitazione della dose per tutte le esposizioni. In base alla nuova Direttiva EURATOM sono fondamentali un elevato livello di competenza e una chiara definizione delle responsabilità di tutte le figure professionali coinvolte nell’esposizione medica - dai medici clinici, agli odontoiatri, ai radiologi ai fisici medici e ai tecnici sanitari di radiologia medica - al fine di assicurare un’adeguata protezione dei pazienti sottoposti alle procedure radiodiagnostiche e radioterapiche.  A tale scopo la direttiva sottolinea l’importanza dell’educazione alla radioprotezione, della formazione e della diffusione delle informazioni tra tutti i soggetti coinvolti.
 
Nuove conferme sull’associazione tra TC e tumore nei bambini


Un ampio studio di popolazione condotto in Australia e recentemente pubblicato sul British Medical Journal ha dimostrato che l’esposizione a radiazioni ionizzanti da tomografia computerizzata (TC) nei bambini e negli adolescenti ha un piccolo ma significativo effetto sul rischio di sviluppare un tumore. Lo studio ha esaminato una coorte di circa 11 milioni di giovani pazienti (0-19 anni) afferenti al Sistema Sanitario Nazionale australiano e ha misurato l’incidenza di tumore nei 680.211 pazienti che erano stati esposti a TC. Il confronto con i pazienti che non avevano subito alcuna esposizione ha dimostrato un aumento dell’incidenza di tumore del 24%, con un ulteriore incremento del 16% per ogni esame aggiuntivo. Il rischio era inversamente correlato all’età e permaneva fino a 15 anni dall’ultima esposizione. In termini di rischio assoluto, l’eccesso di rischio misurato era di circa 0,125 tumori/Sievert, corrispondente a un eccesso di 1 caso di tumore ogni 4.000 TC dell’encefalo (alla dose tipica di circa 2 mSv attualmente stimata per il singolo esame). Gli autori hanno concluso che, poiché i tumori in età pediatrica hanno un’incidenza molto bassa, l’incremento  osservato - se pur significativo - è comunque molto piccolo e numericamente poco incisivo. Tuttavia - come sottolinea l’editoriale di commento pubblicato sulla rivista - questi risultati rappresentano una chiara indicazione a valutare attentamente il rischio/beneficio di una TC, limitando le indagini ai soli casi con indicazione clinica ben definita e ottimizzando ogni singolo esame allo scopo di sottoporre il paziente alla minore dose di radiazioni possibile, in particolare nei bambini che sono sottoposti a imaging ricorrente.
TC e tumore nei bambini: un rischio da non sottovalutare


Uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su Lancet, condotto in Gran Bretagna su quasi 180.000 bambini e giovani adulti, ha dimostrato un’associazione diretta tra la tomografia computerizzata e il rischio di tumore. Secondo i risultati dell’analisi l’esposizione a dosi cumulative di radiazioni ionizzanti derivanti da tomografie computerizzate all’encefalo di 50 mGy e di 60 mGy sarebbe in grado di triplicare rispettivamente il rischio di leucemia, con un eccesso di rischio relativo (ERR) per mGy di 0,036 (IC95% 0,005-0,120; p=0,0097), e di tumore cerebrale, con un ERR per mGy di 0,023 (IC95% 0,010-0,049; p<0,0001).
Il numero di TC necessarie per ottenere un dosaggio cumulativo di 50-60 mGy all’encefalo dipende dal tipo di TC, dall’età del bambino e dal setting radiologico: si stima che in situazioni standard 2-3 TC all’encefalo siano sufficienti a erogare un dosaggio di 50-60 mGy (la stessa dose nei confronti del midollo potrebbe derivare da 5-10 TC all’encefalo in un bambino di età < 15 anni). Gli autori concludono che il rischio cumulativo assoluto è minimo poiché le tipologie di tumore valutate sono rare: per i pazienti di età < 10 anni si stima infatti che l’incidenza dei casi di leucemia e di tumore cerebrale nell’arco di 10 anni dopo il primo esame tomografico sia di 1/10.000 scansioni TC encefaliche. Tuttavia essi sottolineano che, nonostante i benefici clinici bilancino questo piccolo rischio assoluto, le dosi di radiazione derivanti da TC dovrebbero essere mantenute al più basso livello possibile, valutando l’impiego appropriato di procedure alternative che non impieghino radiazioni ionizzanti.
 
  • Pearce et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. The Lancet 2012; 380 (9840): 499 – 505 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22681860)
La consapevolezza del rischio radiologico è scarsa tra i medici italiani


Un’indagine condotta nel 2012 in Italia ha valutato il grado di informazione e consapevolezza dei medici in merito al rischio radiologico con l’obiettivo di evidenziare le eventuali lacune e potenziare la formazione in modo mirato. Da un campione di 737 medici (medici di medicina generale, pediatri di famiglia e medici specialisti ospedalieri e ambulatoriali di differenti branche mediche e chirurgiche) che ha risposto a un questionario anonimo è emerso un quadro che conferma lo scarso grado di conoscenza dei temi riguardanti il rischio radiologico, con una percentuale complessiva di risposte corrette inferiore al 40%. Alle domande che saggiavano il grado di conoscenza relativo alla dose erogata negli esami di uso medico, al danno biologico dei tessuti esposti e al principio di giustificazione hanno risposto in maniera corretta rispettivamente il 36,5%, il 42% e il 39%; solo 4 medici su 737 dimostravano di conoscere le linee guida nazionali AGENAS sull'utilizzo giustificato e appropriato delle tecniche di diagnostica per  immagine. La verifica di eventuali differenze nei bisogni formativi dei medici prescrittori e la valutazione della percezione in merito ai comportamenti prescrittivi ha evidenziato tra le cause responsabili della non appropriatezza della prescrizione la medicina difensiva (39,5%) e la mancanza di coordinamento tra i medici di famiglia e gli specialisti che hanno in carico il paziente (26%). Tra gli argomenti più utili per la propria formazione i medici hanno indicato la conoscenza delle linee guida sull’appropriatezza prescrittiva (72%), un risultato che è in linea con il livello quasi nullo di conoscenza delle raccomandazioni nazionali emerso dall’indagine.
Gli autori hanno concluso che una migliore conoscenza della quantità di dose erogata da ciascun esame consentirebbe ai medici una più fondata e opportuna valutazione del rapporto rischio beneficio per le procedure diagnostiche prescritte, contribuendo a ridurre la prescrizione non giustificata di TC a favore di modalità di immagine che impiegano dosaggi inferiori o nulli, quali l’ecografia e la risonanza magnetica.